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      骨科

      淺談“崴腳”你不知道的那點事

      作者:佚名 來源:骨語 日期:2020-06-23
      導讀

                隨著疫情的好轉,小區的籃球場也是被安排的明明白白,其中不乏崴腳的小伙伴,針對 “崴腳” 的情況,筆者也是深有體會,今日淺談 “崴腳”那點事,由淺入深,層層揭秘~ 說實話,筆者打球及學習數年,較少見到崴腳崴斷骨頭(部分患者撕腿骨折)的,那真是太慘烈了,踝關節X片可一眼確診,那就是創傷外科的事情了。今日主要討論因多次崴腳,導致踝關節距腓前韌帶損傷(松弛、部分斷裂、完全斷裂),隨著時間的推移,導致慢性外側踝關節不穩的情況。

      關鍵字:  崴腳 

              隨著疫情的好轉,小區的籃球場也是被安排的明明白白,其中不乏崴腳的小伙伴,針對 “崴腳” 的情況,筆者也是深有體會,今日淺談 “崴腳”那點事,由淺入深,層層揭秘~

              說實話,筆者打球及學習數年,較少見到崴腳崴斷骨頭(部分患者撕腿骨折)的,那真是太慘烈了,踝關節X片可一眼確診,那就是創傷外科的事情了。今日主要討論因多次崴腳,導致踝關節距腓前韌帶損傷(松弛、部分斷裂、完全斷裂),隨著時間的推移,導致慢性外側踝關節不穩的情況。

              淺談“崴腳”你不知道的那點事崴腳總是發生的出其不意~

              淺談踝關節外韌帶解剖,特別是ATFL~

              為什么崴腳會導致距腓前韌帶損傷,而不是別的韌帶,當然可以,只不過是ATFL最常損傷罷了,還是那句話,這是否由解剖結構決定。穩定踝關節外側的主要結構即距腓前韌帶(ATFL) 、距腓后韌帶和跟腓韌帶(CFL)。在所有踝關節外側副韌帶損傷中,ATFL 撕裂傷的發生率約為70%。在人體解剖學上,ATFL于外踝尖前上約 1cm 處開始,然后向前內側下方行走,中間段跨越距骨體和距骨頸交接的位置,終止于距骨頸,與水平面約呈 25 °角。ATFL 長約2 cm、寬 7 mm、厚 2 mm,是三束韌帶中最短的一根,較為薄弱,其主要功能是限制踝關節跖屈和內旋。當人體踝部處于中立位時,ATFL可防止距骨前脫位,但若足部內翻著地時,韌帶遭到的張力逐漸變大,當張力超出其所承受范圍后,韌帶就會出現破裂或撕裂。ATFL損傷的特點與其自身解剖位置也有很大聯系。國外有學者證實,ATFL 腓骨附著位置比距骨附著位置更加容易撕裂。

              急性損傷經保守治療超過6周到3個月(文獻報道不一),仍然存在踝關節不穩定的癥狀,即可診斷為“慢性踝關節不穩定”(CAI)。文獻報道30%左右的踝關節扭傷患者會發展為慢性踝關節外側不穩定[1,2],多數文獻將手術指征定為3個月以上。

              淺談“崴腳”你不知道的那點事踝關節外側解剖~

              2.如何診斷ATFL損傷~

              根據 Ottawa 踝關節韌帶損傷分級規則[3],踝關節韌帶損傷患者都需要接受踝關節 X 線檢查。踝關節應力像 X 線是診斷 ATFL 損傷的常用方法,特點是價格低廉,可重復性好,主要有兩種表現形式,即距骨傾斜應力像 X 線片和前抽屜應力像 X 線片。踝關節距骨傾斜應力像 X 線片即X 線透視下觀察脛骨下關節面與距骨上關節面的水平線傾斜角度即距骨傾斜角,正常為 0-5°.距骨傾斜角大于10 °時,可診斷為ATFL 損傷。在前抽屜應力像 X 線片上脛骨關節面后緣至距骨最小距離小于 6 mm,臨床上可診斷為 ATFL 正常。若脛骨關節面后緣至距骨最小距離為 6-10 mm,可診斷為 ATFL 損傷,有研究稱這種方法診斷 ATFL 及 CFL 損傷比距骨傾斜應力像 X 線片更可靠。

              小帥解讀,ATFL損傷,那么踝關節肯定存在不穩,不穩固有就會移動,移動到一定程度,那就是診斷標準。臨床工作中,筆者未見過也未測過這些角度和距離,因為病人來了就有踝關節的MR,這是診斷的“金標準”。

              既往研究發現,MR診斷 ATFL 的敏感度、特異度、準確率分別為67.0%、100.0%、91.7%。橫斷位T2WIT像腓骨最遠端層面進行讀片,若腓骨至距骨之間的信號呈現粗細均勻低信號條索狀結構,通常認為ATFL是完整的,沒有損傷。如在ATFL走行中出現中斷現象、異常的高信號、扭曲、粗細不均等情況,則一般認為韌帶存在損傷、斷端分離和縮短。

              超聲,踝關節造影,踝關節鏡檢查等,這些檢查各有特色,但是筆者都很少見到,故不做特殊講解,也講不明白。

              3.治療~

              崴腳了,很多朋友會問,應該怎么處理?筆者總結自身崴腳經歷,發表一下自身感受,遇到崴腳,首先需要判斷,怎么受傷的?暴力大小?是否聽到彈響?是否迅速腫脹?如果僅僅是打球,下樓梯外傷,暴力較小,那么骨頭損傷概率不大,韌帶也不至于一次就扭斷,軟組織挫傷可能性大一些,那么是否需要立即拍片子或者MR呢?條件允許的話,筆者當然建議前往醫院救治。筆者大學期間崴腳,未去醫院,最后慢慢的也好了。因此,筆者認為,條件不允許的話,保守治療2周后(活血化淤藥物,傷后馬上冷敷,膏藥,抬高患肢,制動等),患肢仍存在疼痛腫脹難忍,未見明顯好轉,那就需要及時去醫院了,但是大多數患者在2周內都會有不同程度的好轉,那么筆者建議第一次崴腳一定養好,戴踝關節護具,短時間內禁止劇烈運動,為啥?就怕第一次養不好,導致踝關節不穩,以至于將來反復崴腳的情況發生。

              下面介紹一下,保守治療無效,ATFL損傷,存在撕裂時的處理,導致慢性外側踝關節不穩時,那就需要手術干預了,目前治療慢性踝關節外側不穩定的外科手段主要包括:非解剖重建、解剖修復以及解剖重建等,雖然目前手術種類繁多,仍缺乏標準術式,而且部分手術會加速踝關節的退變,帶來嚴重的并發癥。筆者所在科室為運動醫學科,主要手術術式為距腓前韌帶關節鏡下帶線錨定固定。其他術式未見,因不會,因此不做特殊介紹。

              A 非解剖重建.

              非解剖重建手術操作相對簡單,部分學者可以經皮完成此類手術,該手術創傷較小,短期療效良好。上述三種手術(Watson-Jones手術、Evans手術和 Chris?man-Snook 手術)均有不錯的短期療效,但是也存在一定的并發癥。

              B.解剖重建.

              在慢性踝關節外側不穩的患者中,約有 10%的患者外側副韌帶斷裂并且被吸收掉,這類患者應用解剖修復技術比較困難,同時在韌帶殘端質量較差的翻修手術中也不適用原有的修復方法。為了有效治療韌帶組織被吸收的患者,同時為了保留腓骨長短肌肌腱來保護踝關節和距下關節的生物力學功能,學者們設計了解剖重建踝關節外側副韌帶技術。解剖重建手術通過將移植物盡可能的固定于原有韌帶附著點的位置,來獲得術后正常或是接近正常的踝關節和距下關節生物力學機制.解剖重建手術也同樣適用于上文所述解剖修復手術的相對禁忌癥:長期存在的韌帶功能不全、過度肥胖、全身性韌帶松弛以及初次手術失敗等。

              C.解剖修復.

              a.開放解剖修復手術

              b.關節鏡下解剖修復手術。

              筆者見過較多,因此體會較深,簡單的手術操作如下:患者取仰臥位,患側臀部放置硅膠墊墊高擺正患肢,常規消毒鋪巾,在全身麻醉下,大腿近端使用充氣止血帶。建立標準踝關節前外側、前內側入路,徹底清除炎性增生的滑膜,磨除骨贅、取除游離體。術中探查見ATFL腓骨端損傷,包括完全或部分斷裂、止點移位、韌帶松弛,部分患者腓骨下端、脛距關節前內緣可見撕脫骨塊,取出游離的撕脫骨塊,行ATFL止點新鮮化,于腓骨止點置入1或2枚帶線錨釘,縫合松弛ATFL殘端,縫合后見距腓前韌帶結構完整,張力好,同時行伸肌下支持帶縫合加強。術中測試踝關節前向穩定性好,抽屜試驗(-)。部分患者出現不同程度的距骨軟骨損傷,采取微骨折處理,清除損傷的軟骨面至軟骨下骨。部分患者存在后踝撞擊,剝離距后三角骨后將其完整取出。徹底沖洗,嚴密止血后向韌帶修復處注射制備完成的PRP,加壓包扎患肢后足背屈90°石膏外固定,患者經PACU后安返病房。術后處理:術后24h內常規應用抗生素預防感染,低分子肝素預防下肢靜脈血栓,術后第一天即開始足趾屈伸活動,注意患側膝關節及髖關節活動,患肢中立位石膏固定2周,2 周后去除石膏改為充氣行走靴固定,4周后拄拐,在充氣行走靴保護下部分負重行走,每次活動后冰袋冷敷10~15min。10周后去除支具,保護性踝關節屈伸訓練,12周逐漸去拐直至完全負重,恢復正常行走,術后半年后可參加輕度運動。

              關節鏡下手術的優勢及帶線錨定固定的優勢,筆者下次分享。下面分享青島大學附屬醫院運動醫學科2019年就診并接受手術治療的1例患者,其術前術后6個月的影像學片子,從影像學上看一下患者術后康復情況。

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